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Présentation

Description

Cette maladie comprend deux principales formes cliniques : une forme dite « spinale », débutant à la distalité des membres, et une forme dite « bulbaire » (un cinquième des cas) débutant dans les territoires d'innervation bulbaires (régissant déglutition, phonation et motricité de la langue). Toutefois, l'évolution des atteintes tend à se généraliser à l'ensemble des territoires moteurs et la distinction entre ces deux types n'est pas toujours évidente lors du diagnostic. Les femmes présentent statistiquement plus de formes bulbaires que les hommes.

Quels que soient les territoires concernés, la symptomatologie initiale se manifeste par la coexistence de troubles moteurs centraux (syndrome pyramidal : hyperréflexie, spasticité) et d'atteintes neurogènes périphériques - crampes, perte de force musculaire, fonte musculaire (« amyotrophie »). Les fasciculations sont rares mais très spécifiques, surtout si elles concernent la langue. Il n'existe aucun trouble sensitif dans cette maladie.

L'évolution est très variable, pouvant s'étendre de quelques mois à plusieurs années (la durée moyenne étant inférieure à quatre ans). Elle se caractérise par une paralysie d'installation progressive, accompagnée d'amyotrophie. L'atteinte de la fonction respiratoire conditionne généralement le pronostic.

Un syndrome pseudo-bulbaire (rires et pleurs spasmodiques) peut survenir. Une atteinte des fonctions cognitives, de type dégénérescence fronto-temporale (DFT), se rencontre parfois. Dans certaines formes héréditaires, un membre de la famille peut développer soit une dégénérescence Fronto-temporale, soit une SLA.

Évolution

Elle se fait vers une dégradation inexorable, aboutissant dans 50 % des cas au décès dans les trois ans après le début de la maladie, même si des survies prolongées sont possibles. Dans les formes évoluées, la personne malade devient dépendante. L'apparition de troubles de la déglutition facilite la dénutrition. L'atteinte des muscles respiratoires facilite les infections et peut conduire à une détresse respiratoire nécessitant une ventilation mécanique.

Épidémiologie

L'incidence de la maladie est d'environ 2 pour 100 000 par an. Sa prévalence est de 5 à 7 pour 100 000. Elle serait plus faible chez les populations asiatique, africaine et hispanique.

Une augmentation globale de l'incidence, d'environ 50 % sur les 50 dernières années, est attribuée d'une part à l'augmentation de l'espérance de vie des populations, d'autre part à de meilleurs critères diagnostiques. Cependant, une participation environnementale n'est pas exclue. Certaines localités du Pacifique sont connues pour avoir une très forte sur-incidence de SLA (île américaine de Guam, péninsule japonaise de Kii), associées à des syndromes démentiels et à la maladie de Parkinson. Elles ont engendré de nombreuses études, mais les intrications entre génotype, environnement et mode de vie ne sont toujours pas élucidées, pas plus que ne l'est le lien entre la SLA et les autres pathologies neurodégénératives.

Le pic d'incidence se situe entre 55 et 70 ans. Le rapport hommes/femmes est entre 1,3 et 2 (il tend à s'égaliser).

Enfin, il faut distinguer la forme sporadique (distribution au hasard dans la population) et la forme familiale. La première forme est observée dans 90 à 95 % des cas. La forme héréditaire correspond à 5 à 10 % des cas, la plupart étant de forme autosomique dominante. Les premiers signes d'une SLA héréditaire surviennent statistiquement plus tôt (46 ans en moyenne) que les formes sporadiques (56 ans en moyenne).

SLA sporadiques

Les SLA sporadiques concernent 90 % des personnes atteintes par cette maladie. Si de nombreuses études ont été réalisées à ce jour, aucun facteur de risque ne peut être retenu avec suffisamment de certitude pour permettre d'en affirmer la causalité. Parmi ceux les plus fréquemment cités on trouve les facteurs environnementaux suivant :

  • Le métier d'agriculteur et/ou l'exposition aux pesticides ;
  • Les traumatismes physiques importants et/ou le sport à haut niveau ;
  • L'exposition aux métaux lourds (hypothèse très discutée) ;
  • Le tabac ;
  • Une alimentation grasse ;
  • L'entérovirus (cousin du poliovirus), dont une réactivation tardive expliquerait la maladie (plusieurs cas de SLA régressives après régénérescence de l'immunité ont été décrits chez des patients atteints du SIDA) ;
  • Une intoxication alimentaire par un acide aminé semblable au glutamate, la BMAA (bêta-N-méthylamino-L-alanine), qui est produite par la plupart des cyanobactéries, et dont l'ingestion à hautes doses chez des primates provoque un ensemble de neurodégénérescences compatibles avec la SLA.

La plupart de ces facteurs de risque ont été mis en évidence grâce à des études cas-témoins basées sur de très faibles effectifs. Suivant l'hypothèse d'une exposition environnementale, les anciens combattants de la guerre du Golfe atteints de SLA sont indemnisés.

L'existence de gènes de susceptibilité pour la SLA est également suspecté. Il est cependant difficile de faire la part des choses entre cas sporadiques, cas héréditaires à pénétrance incomplète et terrain de susceptibilité génétique , d'autant plus que les gènes responsables des formes familiales reconnues comme telles ne sont, pour la plupart, pas encore isolés.

SLA génétiques

Cinq à 10 % des cas de SLA pourraient avoir une cause génétique[2]. Les cas génétiques certains sont classés en fonction du mode de transmission et du gène impliqué.

La transmission autosomique dominante est la plus fréquente. Des mutations sur le gène SOD1 d'une dismutase, située sur le chromosome 21 ont été détectées dans 10 à 20 % des cas familiaux, mais également dans quelques cas sporadiques.

La transmission autosomique récessive est plus rare et concerne surtout certaines populations de l'Afrique du Nord. Elle implique trois gènes différents :

FréquenceGèneChromosomeProtéine
Rare ALS2 15q15.1-q21.1 Alsine
Rare   2q33  
Rare SPG20 13q12.3 Spartine

Les autres maladies en rapport avec une mutation pathologique du gène ALS2 comprennent : la sclérose latérale primitive, la paraplégie spastique familiale ascendante à début précoce et une forme particulière de sclérose latérale amyotrophique la sclérose latérale amyotrophique juvénile. Une mutation du gène SPG20 codant pour la protéine spartine est aussi responsable du syndrome de Troyer.

Traitement

Traitement médicamenteux

Le riluzole  est le seul traitement dont l'efficacité est reconnue à ce jour. Étudiée depuis 1996, elle reste cependant modérée avec une prolongation de la vie de l'ordre de quelques mois. Cependant, d'autres molécules sont à l'essai comme le lithium qui semble avoir une certaine efficacité sur un modèle animal.

Traitement non-pharmacologique et symptomatique

Le traitement est donc essentiellement symptomatique et inclut kinésithérapie (appareillage spécifique pour ralentir la progression du déficit moteur) et ergothérapie pour aider à pallier les difficultés dans les activités de la vie quotidienne, orthophonie pour les troubles dysarthriques (troubles moteurs affectant la réalisation de la parole) et de déglutition, lutte contre les infections bronchiques par antibiothérapie (afin d'éviter l'aggravation d'une altération de la fonction respiratoire), traitement médicamenteux symptomatique des crampes et de la spasticité liée au syndrome pyramidal, prise en charge des problèmes nutritionnels pouvant aller jusqu'à une gastrostomie en cas de troubles sévères de la déglutition, voire pose d'une sonde gastrique à demeure, ventilation mécanique en cas d'atteinte du muscle de la respiration, le diaphragme. La mise en place d'une ventilation non invasive (par masque) permet un confort plus important et une durée de vie substantiellement allongée, et la prise en charge du syndrome dépressif fréquent.

À titre anecdotique, il est noté que le Dr Murray Sanders proposa après guerre un traitement à base de venin de cobra.

Protéine ubiquiline 2

En août 2011, une équipe de chercheurs dirigée par le professeur Han-Xiang Deng découvre qu'une mutation du gène UBQL2 codant pour la protéine ubiquiline 2 est responsable de la dégénérescence motoneuronale dans certaines formes de SLA familiales. Cette protéine, dont le fonctionnement normal est de réparer les cellules endommagées dans les neurones moteurs et corticaux, entraîne quand elle est défectueuse l'accumulation de cette protéine et de celles qui auraient dû être réparées. Les chercheurs pensent que cette découverte ouvre une nouvelle piste dans la recherche d'un traitement contre la SLA, mais aussi contre la dégénérescence Lobaire Fronto-Temporale et la maladie d'Alzheimer

 
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